Dr. Christian Osterwalder  |  Facharzt FMH für Chirurgie
Unterer Graben 35, CH-8400 Winterthur
Tel. +41 52 269 19 19  |  osterwalder@chir.ch

Dickdarmkrebs

Definition Krebs / was ist ein Krebs?
Krebs ist eine Neubildung von Gewebe. Der Überbegriff über alle Gewebsneubildungen ist Tumor, Gewächs oder Neoplasma. Es gibt gutartige Tumore mit einem langsamen Wachstum und bösartige Tumore, den Krebs. Krebs, der auch als Karzinom bezeichnet wird, hat ein viel schnelleres Wachstum. Im Gegensatz zu den gutartigen Tumoren bildet ein Krebs als bösartiger Tumor Metastasen. Metastasen werden auch als Ableger, Tochtergeschwulst, Absiedelung oder Streuung bezeichnet.
Ausgangsort für den Dickdarmkrebs, das Kolonkarzinom oder das Kolorektalkarzinom sind die Zellen der Dickdarmschleimhaut.

In der Entstehung des Dickdarmkrebses spielen genetische Faktoren und Veränderungen eine wesentliche Rolle. Zur Vertiefung des Themas muss ich auf die Fachliteratur verweisen.
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Entstehung eines Dickdarmkrebses
Die Kenntnisse heute sprechen dafür, dass es sich um eine genetische Erkrankung handelt. Eine sehr vereinfachte und unvollständige Darstellung der genetischen Zusammenhänge finden Sie in meiner nebenstehenden Präsentation. Zur Vertiefung des Themas muss ich Sie auf die Fachliteratur verweisen.

Modell der Dickdarmkrebsentstehung
Eine graphische Darstellung der Krebsentstehung bei Mutation einer einzelnen Schleimhautzelle finden Sie in der nebenstehenden Folge von Graphiken.
Krebsvorstufen 
Der Dickdarmkrebs entsteht in über 90 % aus einer gutartigen Vorstufe, aus einem Polyp oder einem Adenom.
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Die Tumorinvasion
Krebszellen können sich aus ihrem Zellverband herauslösen, Barrieren durchbrechen (Auflösung der Basalmembran), „auswandern“ (Lokomotion) und in andere Gewebestrukturen eindringen (Infiltration).
Tumorstadien-Einteilung
Zur Einteilung und Beurteilung des Tumorwachstums werden vor allem 3 Parameter benutzt.

​T (Tumor)
Die Invasionstiefe und Ausdehnung des Tumors

N (Nodes)
Die Metastasierung in die Lymphknoten

M (Metastasen)
Die Fernmetastasierung meistens über die Blutgefässe

Dies ergibt die TNM-Stadieneinteilung

Invasionstiefe (T-Stadium)
Die Invasionstiefe wird in 5 Stufen eingeteilt:
Das Frühstadium Tis (Tumor in situ) und dann die Stadien T1 bis T4. Die Tiefe des Invasionswachstums finden Sie auf den nebenstehenden Graphiken.
Metastasenbildung in Lymphknoten (N-Stadium)
Krebszellen können sich aus ihrem Tumorzellverband lösen, „wandern“ und so in das Lymphgefässsystem eindringen und dann zu Ablegern in den Lymphknoten führen. Lymphknoten sind Tumorabwehrsysteme, Krebszellen können in den Lymphknoten vernichtet werden. Sie können aber dort auch weiter wachsen. Es ist ein Kampf zwischen zwei Parteien, der Krebs als Aggressor, der Lymphknoten als Verteidiger und Abwehrer.
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Eine graphische Darstellung finden Sie in den nebenstehenden Abbildungen der Lymphogenen Metastasierung.
Fernmetastasierung (M-Stadium)
Krebszellen können auch in Blutgefässe eindringen und über die Blutbahn verschleppt werden. Wir haben allerdings in den Zellen des Blutes ein gutes Abwehrsystem, das die Krebszellen sofort vernichtet. Von einem kleinen Dickdarmkrebs von 1 g Grösse gelangen täglich bis 10 Millionen Krebszellen in die Blutbahn. Da diese Krebszellen von den Abwehrzellen sofort abgefangen und vernichtet werden, treten Fernmetastasen nur selten und erst in einem fortgeschrittenen Stadium auf. Die Fernmetastasen vom Dickdarmkrebs treten vor allem in der Leber auf. Sie ist die erste Filterstation des Blutes aus dem Darm.
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Eine graphische Darstellung dieser Vorgänge finden Sie in den nebenstenden Abbildungen der Fernmetastasierung.
Untersuchungen vor der Operation
 
Ultraschall
Die Ultraschalluntersuchung wird vor allem zur Erfassung eventuell schon 
vorhandener Lebermetastasen vorgenommen.
 
Computertomogramm
Im Computertomogramm können die Ausdehnung des Krebses, grössere Lymphknotenmetastasen und Fernmetastasen erkannt werden.

radiologie am graben, CH-8400 Winterthur Dres. Antonucci, Käser, Eckhardt, Scherr


Therapie bei Dickdarmkrebs
Das Ziel der Behandlung ist, Sie zu heilen (kurative Behandlung). Unrer Heilung verstehen wir, dass kein Tumorgewebe zurückbleibt und auch später kein Tumor und auch keine Metastasen mehr auftreten. Allerdings muss hier gesagt werden, dass dies nie mit Sicherheit vorausgesagt werden kann. Auch nach vielen Jahren können plötzlich noch Metastasen auftreten. Im Grunde genommen ist es falsch, hier von «Heilung» zu sprechen. Richtiger wäre die Bezeichnung rezidivfrei, bzw. Rezidiv- Freiheit.
Beim Dickdarmkrebs benötigen wir zur Kurativen Therapien je nach Ausgangslage und Tumorart diese 3 Behandlungen:

1. Operation
2. Chemotherapie
3. Bestrahlung

Operation bei Dickdarmkrebs
Den Operationsablauf einer Hemikolektomie links oder auch Sigmaresektion möchte ich Ihnen zum besseren Verständnis an einem Modellschema zeigen. Sie sehen in diesem Modell, wie der Darm zunächst gegen den Mastdarm hin durchtrennt wird. Danach wird (durch einen kleinen Bauchschnitt) der Darm herausgezogen und abgetrennt. Für die maschinell durchgeführte Darmnaht (Stapler-Naht) wird eine Andruckplatte eingebracht. Die Darmnaht kann dann mit dem durch den After eingeführten Stapler hergestellt werden.


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Durch die Operation müssen der Krebs und alle möglichen Ableger in den Lymphknoten mit entfernt werden (kurative Operation).

Der Dickdarm wird in 2 Abschnitte unterteilt:
•  Das Kolon Es ist 1.3 bis 2 m lang und wird in 5 Abschnitte unterteilt: Blinddarm, Aufsteigendes Kolon, Querkolon, Absteigendes Kolon und Sigma.
•  Der Mastdarm oder das Rektum. Dieser unterste Abschnitt des Dickdarms ist 15 cm lange. Er endet beim After.
Die verschiedenen Resektionstypen
Je nach Lage des Krebses im Dickdarm erfolgt das Ausmass der Darmentfernung.
Im Bildfeld rechts sehen Sie die vier häufigsten Operationstypen.
Operationskomplikationen
Bei jeder Operation können Komplikationen und Fehler vorkommen. Aus juristischen Gründen sind wir verpflichtet, Sie auf die für diese Operation speziellen Komplikationen aufmerksam zu machen. Komplikationen wie Wundinfektionen und Nachblutung gehören heute zum Allgemeinwissen und müssen nicht mehr speziell erwähnt werden.
 
Spezielle Komplikationen bei Dickdarmoperationen
Die Anastomoseninsuffizienz. Hierunter verstehen wir, dass die Darmnaht als Folge einer lokalen Durchblutungsstörung am Darm „undicht“ wird. Es bildet sich dann ein Abszess an der Darmnaht. Es ist dann wegen der Schwere der Infektion meistens notwendig, einen vorübergehenden künstlichen Darmausgang für wenige Monate anzulegen. Diese schwere Komplikation kommt bei 2 – 5% aller Dickdarmoperationen vor.
 
Verletzung eines Harnleiters
Der linke Harnleiter hat eine enge Beziehung zum Darm, er verläuft direkt hinter dem Darm. Bei versehentlicher Durchtrennung muss und kann er wieder genäht werden.
 
Darmverletzung
Eine während der Operation bemerkte Darmverletzung ist unproblematisch; sie kann leicht wieder übernäht werden. Schwieriger sind unbemerkte Verletzungen, da diese sich erst wenige Tage nach der Operation bemerkbar machen.
 
Nervengeflecht
Im Bauchraum, speziell über der Hauptschlagader (Aorta) verläuft ein feines Nervengeflecht (Plexus hypogastricus), welches zur Harnblase und Harnröhre zieht. Die Folge einer Verletzung dieses feinen Nervengeflechts, welche sich aus Radikalitätsgründen beim Krebs manchmal nicht vermeiden lässt, kann zu einer leichten Entleerungsstörung der Harnblase führen. Beim Mann kann es zur Retrograden Ejakulation kommen, dies bedeutet, dass der Samenerguss nicht mehr durch die Harnröhre nach Aussen erfolgt, sondern rückwärts (retrograd) in die Harnblase. Die Entleerung des Ergusses erfolgt dann mit dem Urin. Sexualempfinden und Bedürfnis werden dadurch nicht beeinträchtigt.
 
Milzverletzung
Die Milz hat eine sehr feine Kapsel. Wenn es während der Operation zu einem grösseren Einriss dieser Kapsel kommt, kann eine starke Blutung auftreten, welche eine Entfernung der Milz notwendig macht.

Operation Vorbereitung
Auf eine Reinigung des Darmes, wie Sie dies von der Dickdarmspiegelung her kennen, kann meistens verzichtet werden. Sie erhalten einen kleinen Einlauf vor der Operation.

Operation Technik
Die in Narkose durchgeführte Operation kann Minimal Invasiv (Laparoskopische technik) oder konventionell offen durch Bauchschnitt ausgeführt werden. Ich bevorzuge die Minimal Invasive, laparoskopische Technik.

Nachbehandlung
Sie haben eine Infusion und einen Blasenkatheter während 1 – 3 Tagen. Sie sollen wenn möglich schon am Abend kurz aufstehen.

Essen / Trinken:
Sie können nach der Operation nach wenigen Stunden schon trinken.
Am 1. Tag nach der Operation mache ich meinen Patienten diesen Menüvorschlag:
- am Morgen Kaffee, Tee, Gipfeli, Weggli
- am Mittag Kartoffelstock (Kartoffelbrei), Rüebli (Karotten), Bratensauce
- am Abend Crème, Müsli, Suppe, Brei und ähnliches
Am 2. Tag nach der Operation sind Sie in der Menüauswahl frei, Sie sollten jedoch bei Ihrer Auswahl Vernunft walten lassen.

Klinikaufenthalt
Dieser ist von Ihren Wünschen und Ihrem Befinden abhängig, er liegt meistens bei 4 bis 7 Tagen.

Empfehlungen zur Nachsorge
Interdisziplinäre Konsensusempfehlungen zur Nachsorge nach operiertem Dickdarmkrebs (detaillierte Angaben finden Sie unter www.sggssg.ch).
 
Klinische Untersuchung mit Blutuntersuchung
vierteljährlich im 1. Jahr halbjährlich im 2. und 3. Jahr jährlich ab 4. Jahr
 
Dickdarmspiegelung (Koloskopie)
nach 1 Jahr
nach 4 Jahren
danach alle 5 Jahre
 
Computertomogramm
jährlich 1 Mal. Nach operiertem Mastdarmkrebs (Rektum-Karzinom) wird eine halbjährliche Dickdarmspiegelung während der ersten beiden Jahre empfohlen.