Dr. Christian Osterwalder  |  Facharzt FMH für Chirurgie
Unterer Graben 35, CH-8400 Winterthur
Tel. +41 52 269 19 19  |  osterwalder@chir.ch

schilddrüsen chirurgie

Funktion der Schilddrüse
Die Schilddrüse (SD) ist eine endokrine Drüse. Sie bildet die beiden wichtigen Schilddrüsenhormone T3 (auch Trijodthyronin genannt) und T4 (auch Thyroxin oder Tetrajodthyronin genannt). Diese Hormone gibt die Schilddrüse ins Blut ab (Hormon-Abgabe ins Blut = endokriner Vorgang).Sie aktivieren die meisten Stoffwechsel-Prozesse. Ohne Schilddrüsenhormone können wir nicht leben

Die Synthese dieser Hormone und weitere Informationen finden sie unter «Mehr Info»
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 Die Regulation der Hormonproduktion wird über Zentren im Hirn (Hypophysenvorderlappen und Hypothalamus) gesteuert.
Anatomie der Schilddrüse
Die Schilddrüse liegt knapp unterhalb des Kehlkopfes und umfasst die Luftröhre. Sie besteht aus zwei Lappen, einem rechten und einem linken Schilddrüsenlappen. An der Hinterwand der Schilddrüse liegen auf jeder Seite zwei Epithelkörperchen (Nebenschilddrüsen)(grün). Die beiden Stimmbandnerven (Nervus recurrens)(schwarze Pfeile) haben eine sehr enge Beziehung zur Schilddrüse. Sie verlaufen an der Hinterwand der Schilddrüse auf der Luftröhre und ziehen dann in den Kehlkopf zu den Muskeln der Stimmbänder. Diese sehr nahe Beziehung zwischen Stimmbandnerven und Schilddrüse erklärt, weshalb bei Operationen Verletzungen dieser feinen Nervenfasern vorkommen können.
Schilddrüsenknoten
Eine Knotenbildung in der Schilddrüse muss abgeklärt werden, da es sich eventuell um eine bösartige Wucherung, also um ein Karzinom, handeln kann.

Ein Schilddrüsenknoten kann gutartig (benigne) oder bösartig (maligne) sein:

Benigne
• Degenerativer Knoten
• Zyste
• Adenom (gutartiger Tumor) 

Maligne
• Ein differenziertes
   • Papilläres Karzinom
   • Follikuläres Karzinom
 ​  • Medulläres Karzinom
• Anaplastisches Karzinom, Metastase und andere
Die Abklärung eines Knotens in der Schilddrüse wird nach der klinischen Untersuchung meistens in dieser Reihenfolge vorgenommen:
1. Sonographie
2. Zytologie
3. Szintigraphie

Detaillierte Informationen zu den klinischen Untersuchungen finden Sie unter «Mehr Informationen».


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Sonographie (Ultraschall) und Feinnadelpunktion

Bei der Sonographie wird der gesamte Hals von aussen mittels einer Ultraschallsonde untersucht. Wir sind gewohnt, den Hals anatomisch von Vorne in einer Aufsicht zu sehen. In der Sonographie sehen wir den Hals aber im Querschnitt.

Erkannt werden mit dieser Technik Knoten und Zysten.

Wird nun ein Knoten angetroffen, bei dem der Verdacht auf Malignität besteht, so wird dieser Knoten unter Ultraschallkontrolle punktiert. Das Punktionsmaterial wird zytologisch untersucht. Im Film sehen Sie wie dieser Knoten gezielt punktiert wird.
 
Zytologie

Das durch Punktion der Schilddrüse gewonnene Zellmaterial wird fixiert, gefärbt und von einem Zytologen / Pathologen untersucht.

Diese Diagnosen kann der Zytologe / Pathologe aus dem Punktionsmaterial stellen:
• Normales Schilddrüsenbewebe
• Degenerativer Knoten, Zysteninhalt
• Medulläres Karzinom

Das Papilläre Karzinom kann mit grosser Wahrscheindlichkeit erkannt werden.

Die gutartigen Adenome und das Follikuläre Karzinome können nicht unterschieden werden.

Einige Zytologiebefunde finden Sie auf nebenstehender Abbildung. Sie sind aus der Homepage des Institutes der Pathologie Basel entnommen.

Weitere Informationen finden Sie dazu unter: http://vmic.unibas.ch/patho/index.html
 


Szintigraphie 

Mit der Schilddrüsen-Szintigraphie kann vor allem der Funktionszustand der Schilddrüse oder eines Knotens in der Schilddrüse erfasst werden. Hierzu wird radioaktives Technetium (90mTc, Pertechnetat) in eine Vene am Arm injiziert. Nach einer Stunde wird die Radioaktivität der Schilddrüse mit einem Scanner (Gammakamera) gemessen.

Im Film sehen Sie, wie dieser Vorgang abläuft.
Am Institut Radiologie / Nuklearmedizin Kantonsspital Winterthur, Leitender Arzt Dr. Andreas Meili, konnte ich diese Aufnahmen aufnehmen. Einen herzlichen Dank hierfür. www.ksw.ch 


 

 

Mit der Schilddrüsen-Szintigraphie kann vor allem der Funktionszustand der Schilddrüse oder eines Knotens in der Schilddrüse erfasst werden. Hierzu wird radioaktives Technetium (90mTc, Pertechnetat) in eine Vene am Arm injiziert. Nach einer Stunde wird die Radioaktivität der Schilddrüse mit einem Scanner (Gammakamera) gemessen.

Im Film sehen Sie, wie dieser Vorgang abläuft.

Am Institut Radiologie / Nuklearmedizin Kantonsspital Winterthur, Leitender Arzt Dr. Andreas Meili, konnte ich diese Aufnahmen aufnehmen. Einen herzlichen Dank hierfür. www.ksw.chMit der Schilddrüsen-Szintigraphie kann vor allem der Funktionszustand der Schilddrüse oder eines Knotens in der Schilddrüse erfasst werden. Hierzu wird radioaktives Technetium (90mTc, Pertechnetat) in eine Vene am Arm injiziert. Nach einer Stunde wird die Radioaktivität der Schilddrüse mit einem Scanner (Gammakamera) gemessen.

Im Film sehen Sie, wie dieser Vorgang abläuft.

Am Institut Radiologie / Nuklearmedizin Kantonsspital Winterthur, Leitender Arzt Dr. Andreas Meili, konnte ich diese Aufnahmen aufnehmen. Einen herzlichen Dank hierfür. www.ksw.chMit der Schilddrüsen-Szintigraphie kann vor allem der Funktionszustand der Schilddrüse oder eines Knotens in der Schilddrüse erfasst werden. Hierzu wird radioaktives Technetium (90mTc, Pertechnetat) in eine Vene am Arm injiziert. Nach einer Stunde wird die Radioaktivität der Schilddrüse mit einem Scanner (Gammakamera) gemessen.

Im Film sehen Sie, wie dieser Vorgang abläuft.
Am Institut Radiologie / Nuklearmedizin Kantonsspital Winterthur, Leitender Arzt Dr. Andreas Meili, konnte ich diese Aufnahmen aufnehmen. Einen herzlichen Dank hierfür. www.ksw.ch

Mit der Schilddrüsen-Szintigraphie kann vor allem der Funktionszustand der Schilddrüse oder eines Knotens in der Schilddrüse erfasst werden. Hierzu wird radioaktives Technetium (90mTc, Pertechnetat) in eine Vene am Arm injiziert. Nach einer Stunde wird die Radioaktivität der Schilddrüse mit einem Scanner (Gammakamera) gemessen.

Im Film sehen Sie, wie dieser Vorgang abläuft.
Am Institut Radiologie / Nuklearmedizin Kantonsspital Winterthur, Leitender Arzt Dr. Andreas Meili, konnte ich diese Aufnahmen aufnehmen. Einen herzlichen Dank hierfür. www.ksw.ch

Mit der Schilddrüsen-Szintigraphie kann vor allem der Funktionszustand der Schilddrüse oder eines Knotens in der Schilddrüse erfasst werden. Hierzu wird radioaktives Technetium (90mTc, Pertechnetat) in eine Vene am Arm injiziert. Nach einer Stunde wird die Radioaktivität der Schilddrüse mit einem Scanner (Gammakamera) gemessen.

Im Film sehen Sie, wie dieser Vorgang abläuft.
Am Institut Radiologie / Nuklearmedizin Kantonsspital Winterthur, Leitender Arzt Dr. Andreas Meili, konnte ich diese Aufnahmen aufnehmen. Einen herzlichen Dank hierfür. www.ksw.ch

Mit der Schilddrüsen-Szintigraphie kann vor allem der Funktionszustand der Schilddrüse oder eines Knotens in der Schilddrüse erfasst werden. Hierzu wird radioaktives Technetium (90mTc, Pertechnetat) in eine Vene am Arm injiziert. Nach einer Stunde wird die Radioaktivität der Schilddrüse mit einem Scanner (Gammakamera) gemessen.

Im Film sehen Sie, wie dieser Vorgang abläuft.
Am Institut Radiologie / Nuklearmedizin Kantonsspital Winterthur, Leitender Arzt Dr. Andreas Meili, konnte ich diese Aufnahmen aufnehmen. Einen herzlichen Dank hierfür. www.ksw.ch



Ein Knoten in der Schilddrüse kann diese Aktivitäten zeigen:

warm:
Gleiche Aktivität wie das normale Schilddrüsengewebe. So stellen sich vor allem die gutartige Adenome dar. Sie sind eigentlich gar nicht «sichtbar».
heiss:
Dies sind gutartige Adenome mit Überfunktion.
kalt:
Zysten und degenerative Knoten, aber auch alle Karzinome stellen sich szintigraphisch als Kalte Knoten dar.

Beispiele von Szintigraphiebefunden finden Sie nebenstehend. Die Bilder wurden mir von Dr. Andreas Meili Kantonsspital Winterthur freundlicherweise 
überlassen.

Operationsindiktion und Operation 

Es gibt drei Gründe, eine Operation an der Schilddrüse vorzunehmen: 

Gutartiger Knoten 
Wenn ein oder mehrere gutartige Knoten sehr gross sind, können sie die Atmung und den Schluckakt beeinträchtigen und stören. Die grossen Knoten waren früher, vor der Jodierung des Kochsalzes, sehr häufig. Es wird dann von Kropf oder Knotenstruma gesprochen. Zwei nebenstehende Beispiele dieser Situation und der entsprechenden Operation.
Karzinom, Schilddrüsenkrebs 
Die differenzierten Karzinome (Papilläres, Follikuläres und Medulläres Karzinom). Die Schilddrüse wird vollständig entfernt (Totale Thyreoidektomie). Je nach Art des Karzinoms werden auch die Lymphknoten im Halsbereich entfernt.
Dignität unklar 
Wenn unklar bleibt, ob die Wertigkeit eines Knotens/Tumors benigne oder maligne ist (= Dignität), wenn also trotz aller Untersuchungen wie Ultraschall, Zytologie, Szintigraphie, nicht mit Sicherheit ein Karzinom ausgeschlossen werden kann, ist eine Operation zur Klärung der Dignität notwendig. Dies ist heute die häufigste Indikation für eine Operation an der Schilddrüse.

In einer ersten Operation wird die Hälfte der Schilddrüse mit dem verdächtigen Lymphknoten und den lokalen Lymphknoten entfernt (Hemithyreoidektomie). Wenn die histologische Untersuchung des entfernten Schilddrüsenanteiles dann die Diagnose eines Karzinoms ergibt, dann wird in einer zweiten Operation nach 1 – 2 Wochen die restliche Schilddrüse entfernt.
Für dieses Zweitzeitige Vorgehen spricht der Umstand, dass die Schnellschnittuntersuchung zur Beurteilung bestimmter Schilddrüsen-karzinome, speziell des Follikulären Karzinoms, heikel ist und oft keine sichere Diagnose während der Operation liefern kann.
Spezielle Op-Komplikationen

Verletzung des Stimmbandnervs (Folge: Rekurrensparese)

(Parese = Lähmung)
Die beiden Stimmbandnerven haben eine enge Beziehung zur Schilddrüse. Sie werden bei jeder Operation angetroffen. Bei einer mikrochirurgischen Operationstechnik mit optischer Vergrösserung (Lupe 4-5fach) kommen diese Verletzungen nur sehr selten noch vor. Mit einem Neuromonitoring, das ist eine Stimulation des Nervs während der Operation bei unsicherer Anatomie, können ähnlich gute Resultate erzielt werden wie bei der mikrochirurgischen Technik. Die Verletzung eines Stimmbandnervs führt zu Heiserkeit der Stimme; die Verletzung beider Nerven zu Atmungsproblemen.
Entfernung aller 4 Nebenschilddrüsen (Folge: Hypoparathyreoidismus)
Die 4 Nebenschilddrüsen (Epithelkörperchen) bilden das Parathormon, welches den Kalziumstoffwechsel reguliert. Sie liegen der Schilddrüse eng an. Ihre Lokalisation ist allerdings sehr variabel. Sie haben ein ähnliches Aussehen wie Lymphknoten. Werden alle 4 Epithelkörperchen versehentlich entfernt, kommt es zu einer Unterfunktion der Nebenschilddrüsen. Diese Unterfunktion muss lebenslänglich mit Medikamenten behandelt werden.
Vorgehen nach vollständiger Entfernung der Schilddrüse bei Krebs
Nach vollständiger Entfernung der Schilddrüse (Thyreoidektomie) wegen Karzinom wird wenige Wochen nach der Operation eine Elimination eventuell noch vorhandenen Restschilddrüsen Gewebes mit radioaktivem Jod-131 vorgenommen, sodass kein jodaufnehmendes Schilddrüsengewebe mehr vorhanden ist. Dies ist später zur Erfassung von Radio Jod aufnehmenden Metastasen von Wichtigkeit.

Schilddrüsenhormon Ersatztherapie
Nach der Radio Jod Elimination von allem Schilddrüsengewebe muss das nicht mehr gebildete Schilddrüsenhormon lebenslänglich in Tablettenform als L- Thyroxin (freies T4) ersetzt werden. Die notwendige Dosis an Thyroxin wird bei jedem Patienten individuell bestimmt und angepasst.