Dr. Christian Osterwalder  |  Facharzt FMH für Chirurgie
Unterer Graben 35, CH-8400 Winterthur
Tel. +41 52 269 19 19  |  osterwalder@chir.ch

Karpaltunnel-syndrom

Was ist ein Karpaltunnelsyndrom?

Wir verstehen darunter eine Druckschädigung des Nervus medianus, eines wichtigen Nervs der Hand im Karpaltunnel, welches zu starken Beschwerden bis zum Verlust des Gefühls von Daumen, Zeige- und Mittelfinger führen kann. Die Ursache dieser Schädigung kann mehrere unterschiedliche Gründe haben. Dementsprechend stehen auch verschiedene Behandlungen zur Verfügung, welche gezielt angewendet werden sollen. Es gibt nicht einfach „das Karpaltunnelsyndrom“ und auch nicht nur «eine Behandlungsmassnahme».

Was ist der karpaltunnel?
Der Karpaltunnel liegt am Übergang vom Unterarm zur Hand über dem Handgelenk. Er wird gebildet von den Handwurzelknochen, die Decke des Tunnels ist ein Band (Retinaculum flexorum), welches darüber ausgespannt ist. Durch diesen Tunnel zieht ein wichtiger Nerv, der Nervus medianus, welcher das Gefühl von Daumen, Zeigefinger, Mittelfinger und partiell des Ringfingers leitet. Auch ein kleiner Teil der Daumenballenmuskulatur (M. opponens pollicis) wird von diesem Nerv versorgt. Durch diesen Tunnel ziehen auch alle neun Beugesehnen der Finger. Die Sehnen haben in diesem Bereich eine Sehnenscheide, welche das Gleiten der Sehnen begünstigt.
Ursache
Ein Karpaltunnel-Syndrom entsteht in über 90%, wenn die Sehnenscheiden im Tunnel dicker werden. Der häufigste Grund hierfür ist ab dem 50. bis 60. Lebensjahr eine ständige übermässige Belastung der Sehnen durch Kraftanwendung. Dies führt zur Verdickung der Sehnenscheiden, welches dann als «chronische Sehnenscheidenentzündung» bezeichnet wird. Diese Verdickung der Sehnenscheiden bildet sich meistens nicht mehr zurück. Die häufigsten Ursachen dieser Überbelastung der Sehnen finden sie im Film.
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Bei der Frau kann zusätzlich ein hormoneller Faktor hinzukommen. Das Karpaltunnel-Syndrom der Frau entsteht vorwiegend ab dem 50. Lebensjahr, also in einem Alter der hormonellen Umstellung, welche mit Menopause oder «Abänderung» bezeichnet wird. Ob zusätzlich die Einnahme von Hormonersatzpräparaten hier mit eine Rolle spielen ist unklar. Auch während der Schwangerschaft kann ein Karpaltunnel-Syndrom auftreten. Es bildet sich nach der Geburt des Kindes meistens spontan wieder zurück.
 

Chronisches Rheuma führt zu einer starken, knotigen Verdickung der Sehnenscheiden. Es gibt Stoffwechselstörungen, wie zum Beispiel die Amyloidose, diese führt durch Ablagerung eines pathologischen Eiweisses (Amyloid) in die Sehnenscheiden zu deren Verdickung. 

Es können schon ab dem 20. Lebensjahr Beschwerden entstehen durch Medianus­kompression mit Kribbeln in den Fingern. Die Ursache beim jungen Patienten hierfür ist dann oft ein «angeborener, enger» Karpaltunnel.


Andere, eher seltene Ursachen für ein Karpaltunnel-Syndrom sind Formveränderungen des Tunnels, z.B. nach Bruch der Speiche oder bei Arthrose des Handgelenkes.

Infektionen der Sehnenscheide mit Bakterien führen zu einem sehr heftigen, schmerzhaften, akuten Karpaltunnelsyndrom.

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Sie sehen hier 3 Beispiele von eher seltenen schweren Infektionen der Sehnenscheiden, welche zu einem «akuten Karpaltunnel-Syndrom» geführt haben.

Die Folge aller dieser Veränderungen ist eine Druckerhöhung im Karpaltunnel. Dadurch entsteht ein erhöhter Druck auf Nerv und Sehnen. Im Gegensatz zu den Sehnen sind Nerven empfindlich auf erhöhten Druck und reagieren auf diese Druckerhöhung mit Beschwerden.


Beschwerden
Im Frühstadium treten Einschlafparästhesien (Ameisenlaufen) von Daumen, Zeige und Mittelfinger, speziell während der Nacht, auf. Man erwacht dann nachts wegen Einschlafen, Kribbeln, Ameisenlaufen der Finger. Nach Bewegen oder Schütteln der Hände gehen die Beschwerden wieder zurück, das Ameisenlaufen verschwindet wieder.
In einem späteren Stadium treten dann auch die gleichen Beschwerden tagsüber auf – insbesondere beim Velofahren, Zeitunglesen, Telefonieren, Autofahren.
 
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Komplikationen
Bleibt ein Karpaltunnel-Syndrom über Jahre unbehandelt, so kann eine irreversible Schädigung des Nervs entstehen. Es kommt zur Gefühllosigkeit einzelner Finger, welches als «ständiges Surren» oder «ständiges Chrüseln» empfunden wird. Im Weiteren kann es dann zum Abbau (Atrophie) der Daumenmuskulatur kommen.
 

Diese Schädigung des Nervs mit Verlust des Fingergefühls und Abbau der Daumenballen­muskulatur kann im fortgeschrittenen Stadium irreversibel sein, also auch mit einer Operation nicht mehr rückgängig gemacht werden.

Diagnose
Durch die klinische Untersuchung der Hand kann der Verdacht auf das Vorliegen eines Karpaltunnelsyndroms festgestellt werden. 

Die Untersuchung beinhaltet: 
• Beurteilung des Gefühls (Sensibilität der Finger)
• Beurteilung der Daumenballenmuskulatur (Atrophie?)
• Hoffmann-Tinel-Zeichen: bei Beklopfen des Nervs im Tunnel entsteht ein Elektrisieren
• Phalentest: bei Beugung der Handgelenke kann ein Ameisenlaufen ausgelöst werden.

Die Funktion eines Nervs kann durch Messung der Nervenleitgeschwindigkeit (Elektroneurographie) bestimmt werden. Beim Karpaltunnel-Syndrom wird durch die Elektroneurographie die Funktionsbeeinträchtigung des Nervs genau festgestellt Gemessen werden die Nervenleitung der Nervenfasern zur Muskulatur (Elektroneurographie motorisch) und der Nervenfasern zur Haut (Elektroneurographie sensibel).
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Untersuchungsgang der motorischen und der sensiblen Elektroneurographie von Dr. Adriano Bont, Facharzt für Neurologie in CH-8400 Winterthur.


Es gibt bildgebende Verfahren wie die Sonographie, das Computertomogramm und das MRI, welche lediglich Formveränderungen am Nerv nachweisen können, jedoch nichts aussagen über den Funktionszustand des Nervs. 
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Nebenstehend sehen Sie 2 Sonographie- oder Ultraschallbilder. Näheres über die Untersuchung finden Sie in der Homepage von Dr. B. Forster (www.karpaltunnelsyndrom.ch)
In der MRI-Untersuchung lässt sich der Nerv in seinem ganzen Verlauf durch den Karpaltunnel bis zu seiner Aufteilung in die Äste zu den Fingern darstellen und verfolgen. Untersuchung durch Dr. Boris Eckhardt. Radiologie am Graben CH-8400 Winterthur. www.roentgen-institut.ch

Sollten Sie mit dem MRI nicht vertraut sein, dann schauen Sie sich zuerst die Bildserie mit den Erklärungen an.
Auf der MRI-Untersuchung ist der Nerv zum besseren Erkennen leicht gelblich eingefärbt worden. Die Bildserie zeigt die Anatomie vom Unterarm gegen die Handfläche hin.
Differentialdiagnose
Wenn es in den Fingern kribbelt, so ist dies häufig aber nicht immer ein Karpaltunnel-Syndrom. Durch Druck auf den Nervus medianus an anderen Orten können genau die gleichen Beschwerden in den Fingern auftreten. Für das Verständnis hierfür ist die Kenntnis der Funktionsweise eines Nervs Voraussetzung. Ein sensibler Nerv leitet einen Reiz (Impuls) von der Haut zum Gehirn, wir spüren also eine Berührung der Hand nicht an der Hand sondern im Gehirn. Bei Nerven der Muskulatur (motorischer Nerv) ist es genau umgekehrt, sie leiten einen Reiz (Impuls) vom Gehirn zum Muskel.

In die Differentialdiagnose gehören speziell die Nervenwurzelschädigung (C7) in der Halswirbelsäule, sowie eine Druckschädigung des gleichen Nervs im Bereich des Schultergürtels, welches als TOS (Thoracic-outlet-Syndrom) bezeichnet wird.
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Behandlung

Die Ursachen des Karpaltunnelsyndroms sind vielfältig. Zur Behandlung braucht es einen den Ursachen angepassten, stufenweisen Behandlungsplan. Das Tragen einer Handgelenkmanschette während der Nacht ist im Frühstadium die wichtigste Behandlungsmassnahme.  Die Manschette führt zwar nicht zu einer Heilung, jedoch zu einer Rückbildung der Beschwerden nachts, sodass Sie wieder besser schlafen können. 
 

Es gibt die Möglichkeit der Kortison-Injektion zwischen die verdickten Sehnenscheiden im Handgelenksbereich. Dies führt zu einer vorübergehenden Rückbildung der Beschwerden während 3 - 4 Monaten. 
 

Die Frage, wie weit Physiotherapie und alternativmedizinische Verfahren etwas nützen, möchte ich dahingestellt lassen. Wenn diese Massnahmen nicht zur Beschwerdefreiheit führen, dann soll eine Operation vorgenommen werden. Einschränkend muss aber gesagt werden, bei jungen Patienten zwischen 20 – 35 Jahren soll eine Operation nur ausnahmsweise vorgenommen werden. Beim jüngeren Menschen haben die Beschwerden häufig mehrere Ursachen. Eine Operation bringt dann nicht Beschwerdefreiheit oder eine wesentliche Rückbildung der Beschwerden.



Operation
Das Prinzip der Operation besteht in einer Druckentlastung des Nervs. Diese kann auf zwei Arten erreicht werden: Einerseits durch eine Spaltung der Tunneldecke, des Retinaculum flexorum. Es wird hier eine Erweiterung des Tunnels erreicht und damit eine Druckentlastung des Nervs. Die andere Möglichkeit der Druckentlastung wird erreicht, wenn grosse Teile der verdickten Sehnenscheiden im Tunnel entfernt werden (Synovektomie). 

 

Im fortgeschrittenen Stadium mit starker Störung des Gefühls, auch bei Patienten über 60 Jahren mit starker, nicht mehr rückbildungsfähiger Verdickung der Sehnenscheiden, ist es von Vorteil, beide Massnahmen zu kombinieren. Es empfiehlt sich dann also gleichzeitig die Spaltung des Retinaculum flexorum und die Synovektomie der Beugesehnen vorzunehmen. Es wird dadurch eine rasche, ausgedehnte und zuverlässige Druckentlastung des Nervs erreicht.
 

Das Kribbeln / Ameisenlaufen in den Fingern, welches speziell nachts aufgetreten war, verschwin­det nach der Operation sofort, noch in der gleichen Nacht. Leichte Gefühls­störungen der Finger bilden sich häufig innerhalb weniger Wochen zurück. 


Aber: Schwere Gefühlsstörungen bei fortgeschrittener Schädigung des Nervs können unter Umständen Monate benötigen, bis eine Erholung oder auch nur eine Teilerholung des Gefühls wieder auftritt. Schwere Schädigungen des Nervs beim 70- bis 80-jährigen Patienten sind manchmal trotz Operation nicht mehr rückbildungsfähig. Ein Abbau der Daumen­ballenmuskulatur bildet sich nie mehr zurück, auch nach einer Operation nicht. 

Operationstechnik
Ich bevorzuge die endoskopische Technik, welche ich seit 1991 durchführe. Es werden zwei Hautschnitte an der Hand angelegt. Das Band wird, unter zu Hilfenahme einer Videokamera, mit einer kleinen Schere gespalten. Das Gewebe und die Haut über dem Band bleiben intakt und müssen nicht durchtrennt werden.
 

Die Entfernung der verdickten Sehnenscheiden (Synovektomie) wird vor der endoskopischen Spaltung vom queren Schnitt über dem Handgelenk vorgenommen. Das entnommene Gewebe wird zur histologischen Untersuchung unter dem Mikroskop eingesandt. Rheuma, Amyloidose und andere Erkrankungen der Sehnenscheide können so erkannt und dann auch entsprechend behandelt werden. 
 

Die Aussicht auf eine Rückbildung oder teilweise Rückbildung des Gefühls (Sensibilität) bei Vorliegen einer schweren Nervenschädigung werden durch die Synovektomie deutlich verbessert.



Ich führe die Operation ambulant im Praxis-OP in iv-Block durch. Den iv-Block erhalten sie von einem Anästhesisten (nähere Angaben finden sie im Kapitel Anästhesie). Wie die Operation und die Synovektomie durchgeführt werden sehen sie in nebenstehendem Film und Fotos.


Nachbehandlung
Das Handgelenk ist nach der Operation während einer Woche bis 10 Tage in einem Verband mit integrierter Kunststoffschiene. Die Finger sind frei, sie dürfen sie zum leichten Greifen benützen. Während dieser Zeit sollen sie mit der operierten Hand nicht ins Wasser. Nach 10 Tagen wird der Verband abgenommen, die Hand bleibt jetzt ohne Verband, sie können wieder ins Wasser. Ich empfehle anschliessend noch zur notwendigen Schonung, die Handgelenkmanschette am Tag während drei bis vier Wochen zu tragen. Nachts benötigen Sie diese nicht mehr.

Arbeitsunfähigkeit nach Operation
Nach der Operation braucht es eine «Schonzeit». d.h. sie sollten die Hand zum Greifen nicht mit Kraft einsetzen. Die Dauer der Schonzeit ist abhängig von der Schwere der Belastung. Für einfache Haushaltarbeiten beträgt die «Schonzeit» drei Wochen, Velo fahren etwa sechs Wochen, Gartenarbeit mit Schneiden von Bäumen drei Monate.
Hieraus ergeben sich auch die Arbeitsunfähigkeiten für Büroarbeit zwischen zwei bis drei Wochen, Tätigkeiten im Haushalt, speziell im Reinigungsdienst bis sechs Wochen, Schwerarbeiter, wie Maurer zum Beispiel, acht bis zwölf Wochen.

Spezielle OP-Komplikationen
Bei jeder Operation am Nerv kann es zu einer Verletzung des Nervs bzw. einzelner Nervenfasern kommen. Folge davon wäre eine bleibende Gefühlsstörung einzelner Finger. Das Risiko einer solchen Komplikation ist jedoch sehr gering.
Im Weiteren gibt es gelegentlich nach Handoperationen eine Schwellung der gesamten Hand (Algodystrophie, Sudeck), welche manchmal eine Therapie während einiger Wochen notwendig macht. Zum Glück sind beide Komplikationen sehr selten.